Ortodinamica Web Magazine

Movimenti

Flessione anteriore: il paziente dovrebbe essere capace di appoggiare il mento sul torace
Flessione laterale: 30° sia a destra sia a sinistra
Estensione: 30° il paziente dovrebbe essere capace di guardare il soffitto
Rotazione: 80° sia a destra sia a sinistra (linea della spalla)

Test speciali

Segni di deviazione della normale curvatura fisiologica della colonna:
- Asimmetria dei triangoli della taglia: in soggetti affetti da scoliosi si osserverà una aimmetria degli spazi delimitati dal profilo mediale dell’arto superiore e dal profilo laterale del torace e del fianco.
- Segno dello strapimbo: calando un filo a piombo dal rilievo cutaneo della prima vertebra cervicale, in condizioni naturali questo deve passare nel solco intergluteo.
- Segno del gibbo: alla flessione anteriore del rachide si apprezza un gibbo costale indice della grave componente rotatoria nella deviazione scoliotica.

Segni di sofferenza radicolare:
- Test di Lasegue:  a  paziente   supino,   si   flettono   anca   e   ginocchio   a   90°, estendendo quindi la  gamba  sulla  coscia  si  provoca  così  na trazione sul nervo sciatico.
- Test di Valleix: a paziente prono si effettuano delle pressioni  in  corrispondenza del  decorso  del  nervo  sciatico  ( recione  glutea,  colletto  del  perone,  malleolo esterno) provocando dolore.
- Manovra di Valsalva:  il   paziente  viene   invitato   ad  un’ espirazione  forzata a glottide chiusa con un relativo aumento della pressione endorachidea.
- Segno di Wasserman: a  paziente   prono   con   ginocchio   flesso   a   90°  viene sollecitato lo stiramento delle radici del nervo femorale iperestendendo l’anca.
- Segno di Dandy :  a   paziente   supino   con   ginocchio   esteso   viene   saggiata  la validità  della   flessione   dorsale   dell’ alluce   contro   resistenza,   che   risulta ipovalida nei casi positivi.
- Valutazione dei riflessi  steotendinei:  la  valutazione  di  alcuni  riflessi  nervosi localizzati all’ arto inferiore può  indicare  una  sofferenza  ( ipo- ed iper-riflessia ) nervosa  come :  il riflesso  rotuleo   (L4),   il riflesso  achilleo  (S1)  ed  il  riflesso medioplantare (S1).

Segni a carico della sindrome dello toracico:
- Test di Adson: viene palpato il polso radiale ed il  aziente  viene  istruito  a  fare una inspirazione profonda e mantenuta con il capo verso la parte affetta. Il segno è positivo  se  c’è  una  riduzione  del  polso  radiale  dal  lato  affetto  e/o  parestesie nell’ estremità superiore.

Esame obiettivo in ortopedia esame obiettivo, ortopedia, Quaderni, rachide

Movimenti

Dorsiflessione della caviglia: 15° m. tibiale ant., m. estensore lungo dell’ alluce, estensore lungo delle dita (L4,5)
Flessione plantare: 55° m. gastrocnemio, soleo, peroneo lungo e breve (S1, 2)
Inversione: 35° m. tibiale ant. (L4, 5)
Eversione: 25° m. peroneo lungo e breve (S 1)

Test speciali

Segni per la valutazione del tendine achilleo:
- Test di Thompson: a paziente prono si stringe con una mano il polpaccio del paziente con conseguente flessione plantare del piede. nel caso di rottura tendinea la compressione non provoca alcun movimento del piede

Segni di instabilità della tibio-tarsica:

- Segno del cassetto antero-posteriore: a paziente seduto sul bordo del lettino a gamba pendente, si impugna posteriormente il calcagno con una mano, mentre con l’ altra si impugna anteriormente la parte distale della tibia: Si sollecitano quindi delle traslazione in avanti e indietro dei 2 piani ossei, nei casi di instabilità capsulo-legamentosa si apprezzerà un movimento preternaturale del calcagno (ed astragalo) sul piano antero-posteriore rispetto alla tibia.

- Test della corregibilità spontanea dell’ avampiede nei neonati: impugnando e mantenendo fisso il retropiede con una mano, viene valutata con l’ altra mano la corregibilità dell’ avampiede deviato in alcune patologie del bambino (metatarso varo, piede torto). Questo suggerisce all’ esaminatore indicazioni sulla terapia da intraprendere: dall’ astensione da qualsiasi terapia nelle facili riducubilità, all’intervento chirurgico nelle persistenti e gravi deformità.

Esame obiettivo in ortopedia caviglia, esame obiettivo, ortopedia, piede, Quaderni

Movimenti

Estensione:0-5° m. quadricipite (L 2,3,4)
Flessione: 135° m. bicipite (S1), m. semimenbranoso (L5), m. semitendinoso (L5)

Test speciali

Segni di lassità legamentosa:
- Cassetto antero-posteriore: a paziente supino con il ginocchio da esaminare flesso a circa 90° con il piede appoggiato al lettino, impugnando la parte prossimale della tibia con ambo le mani si cerca di provocare una traslazione anteriore (Leg. crociato anteriore) e posteriore (Leg. crociato posteriore) della gamba indice di una eventuale lassità legamentosa.
- Test di Lachman: a paziente supino impugnando contemporaneamente con le mani sia il femore distale sia la tibia prossimale si sollecita la traslazione della tibia sul femore a ginocchio lievemente flesso sul piano antero-posteriore per la valutazione dei 2 Leg. crociati
- Stess in varo-valgo: a paziente supino vengono valutati i due legamenti collaterali mediale e laterale, sollecitando una deviazione mediale e laterale della tibia impugnata con una mano dall’ esaminatore a livello sovramalleolare e mantenendo il femore fisso con l’ altra mano. La manovra va ripetuta a completa estensione e a 30° di flessione del ginocchio.

Segni Meniscali:
- Digitopressione delle emirime articolari: paziente supino con il ginocchio flesso a circa 90° si effettua una digitopressione dell’ emirima mediale e laterale dell’ articolazione femoro-tibiale in corrispondenza dei due menischi, alla ricerca di dolorabilità, segno di sospetta lesione meniscale.
- Test di McMurray: a paziente supino, si sollecita la gamba in intra ed extrarotazione mantenendo il ginocchio in massima flessione. In caso di patologia meniscale si desta dolorabilità associata a volte a sensazione di scatto in corrispondenza dell’ emirima mediale o laterale.
- Test di Appley: a paziente prono con ginocchio flesso a 90° in caso di patologia meniscale, si causa dolore localizzato alla emirima articolare corrispondente esercitando una intra o extrarotazione della gamba mantenendo contemporaneamente una modica pressione sulla pianta del piede.

Segni di patologia a carico dell’ articolazione femoro-rotulea:
- segno della raspa: a paziente supino con il ginocchio esteso, si imprime alla rotula un movimento di “va e vieni” sia in direzione prossimo-distale sia latero-mediale: Il movimento provoca una sensazione di una pialla rugosa accompagnata da dolore retrorotuleo nei soggetti in cui esiste un attrito femoro-rotuleo.

Esame obiettivo in ortopedia esame obiettivo, ginocchio, ortopedia, Quaderni

Movimenti

Estensione: 5°-20°, m. grande gluteo (S1)
Flessione:120°, m. ileopsoas (L1,2,3)
Abduzione: 60° m. gluteo medio (L5)
Adduzione: m. adduttore lungo (L2, 3, 4 N. Otturatorio)

Test speciali

Lussazione congenita dell’ anca:
- Segno di Ortolani: a paziente supino si esegue un movimento passivo combinato di flessione, abduzione e rotazione esterna della coscia: in caso di dislocazione della testa femorale, questo movimento provoca una riduzione della lussazione, per cui la testa del femore scivola sopra il bordo dell’ acetabolo e rientra nella cavità, producendo un tipico “click” o rumore di scatto.

Insufficienza degli abduttori dell’ anca:
- Segno di Trendelemburg: in ortostatismo in posizione monopodaliaca, la contrazione degli abduttori dell’ anca controlaterale solleva la pelvi. In alcune patologie a carico dell’ anca, gli abduttori sono indeboliti e la pelvi controlaterale non si solleva.

Deformità in flessione:
- Test di Thomas: il malato posto in posizione supina su di un lettino elimina la fisiologica lordosi lombare tramite la flessione dell’ anca sana. Se l’ anca controlaterale si solleva dal lettino, è presente una deformità in flessione fissa di quell’ anca.

Accorciamento:
- Test di Allis: il paziente è supino ad anche flesse con i piedi ad uno stesso livello sul lettino. L’ altezza delle ginocchia dovrebbe essere uguale. se il lato malato è più basso, ciò indica o uno spostamento posteriore della testa del femore o un accorciamento del femore o della tibia.

Esame obiettivo in ortopedia anca, esame obiettivo, ortopedia, Quaderni

Movimenti

Adduzione:45°, m. gran pettorale, m. gran dorsale
Abduzione: 180°, m. deltoide, m. sopraspinato (C 5,6)
Rotazione interna: 55°, m. sottoscapolare, m. gran pettorale
Rotazione esterna: m. piccolo rotondo, m. sopraspinato, m. sottospinato
Flessione: 90°, m. deltoide, m. coracobrachiale
Estensione: 50°, m. gran dorsale, m. gran rotondo, m. deltoide

Test speciali

Segni di instabilità dell’ articolazione scapolo omerale:
- Segno del cassetto antero-posteriore: a paziente supino impugnando la testa omerale e mantenendo fissa con l’ altra mano la spalla omolaterale alla manovra di traslazione sul piano antero-posteriore dell’ epifisi omerale si apprezza una motilità ipernaturale. Tale manovra può essere ripetuta su diversi piani in caso di instabilità multidirezionali.
- Segno dell’ apprensione: all’ abduzione ed extrarotazione della spalla il paziente riferisce dolore nel timore di una manovra analoga a quella lussativa

Patologie a carico della cuffia dei rotatori:
- Arco doloroso: all’ abduzione del braccio il paziente riferisce dolore tra i 60° e 120° e nei casi di estese rotture tale movimento è impedito
- Segni di conflitto acromion-claveare: esistono numerose manovre cliniche (segno di Neer, di Jobe, di Yocum etc.) in cui l’esaminatore cerca di accentuare l’ “impigment” tra trochite omerale e acromion con relativo trauma a carico delle strutture interposte (cuffia e borse)
- Segno di Neer: l’ esaminatore è posto dietro al paziente che è seduto. La rotazione della scapola è bloccata con una mano, mentre l’ altra solleva il braccio del soggetto in avanti, producendo una flessione anteriore e abduzione che creano un conflitto tra il trochite ed il bordo antero-inferiore dell’ acromion.
- Segno di Yergason: a paziente seduto con il gomito flesso a 90°, una ulteriore flessione effettuata contro resistenza causerà un vivo dolore localizzato in corrispondenza del capo lungo del bicipite identificandone una sofferenza.

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Movimenti

Flessione: 135° m. brachiale, m. bicipite (C 5,6)
Estensione: 0-5° m. tricipite (C7-8)
Supinazione: m. bicipite, m. supinatore
Pronazione: m. pronatore rotondo e pronatore quadrato.

Test speciali

- Epicondilite: l’ estremità superiore del braccio è bloccato dall’ esaminatore e, con l’ estremità inferiore del braccio flessa a 90°, viene effettuata una dorsiflessione del polso contro resistenza. Se il test è positivo, viene percepito il dolore all’ epicondilo laterale sede d’ inserzione dei muscoli estensori del polso.

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Movimenti

Polso:
Estensione: 70° (C 6,7) m. estensore lungo e breve radiale del carpo, m. estensore ulnare del carpo (N. Radiale)
Flessione: 80° m. flessore radiale del carpo (N. Mediano), m. flessore ulnare del carpo (N. Ulnare)
Deviazione radiale: 20°
Deviazione ulnare: 30°

Mano:
Estensione delle dita: MCF 30°, IFP: 0°, IFD: 5°: m. estensore comune delle dita, dell’ indice e del V dito ( N. Radiale)
Flessione delle dita: (C8)
- IFP: 110° m. flessore superficiale delle dita (N. Mediano)
- IFP: 90° m. flessore profondo delle dita (N. Mediano)
- MCF: 90° 2 m. lombricali mediali (N. Ulnare). 2 m. lombricali laterali (N. Ulnare)
Adduzione delle dita: (T1) m. interossei palmari (N. Ulnare)
Abduzione delle dita: (T1) m. interossei dorsali, abduttore del V dito (N. Ulnare)
Estensione del pollice:
- MCF 50°, m. estensore breve del pollice
- IF 5°, m. estensore lungo del pollice (N. Radiale)
Flessione del pollice:
- MCF 50°, m. flessore breve del pollice (N. Mediano e Ulnare)
- IF 5°, m. flessore lungo del pollice ( N. Mediano)
Abduzione: 70°, m. abduttore breve e lungo del pollice (N. Mediano)
Adduzione: m. adduttore del pollice (N. Ulnare)

Test speciali

Sindrome del tunnel carpale:
- Test di Tinel: percussione sopra il nervo mediano con la mano supinata
- Test di Phalen: il paziente deve flettere i polsi e tenerli uniti per 60 secondi
Ambedue i tests sono positivi se provocano dolore e/o parastesie nel territorio del nervo mediano.

Tenosinovite di de Quervain:
- Test di Finkestein: il pollice viene flesso attraverso la superficie palmare del polso e poi viene formato il pugno. la mano è poi deviata verso il lato ulnare, provocando dolore distalmente al processo stiloideo del radio.

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L’ esame obiettivo rappresenta una delle tappe fondamentali nella diagnosi e quindi nella terapia di qualsiasi patologia; tuttavia, in ambito ortopedico, il legame con altri momenti diagnostica quali un’attenta anamnesi del paziente e dell’eventuale trauma e la diagnostica strumentale, che trae dall’esame obiettivo delle preziose indicazioni, è ancora più inscindibile.

I momenti salienti di un preciso ed attento esame obiettivo di tipo ortopedico possono essere così riassunti:
- ispezione intesa anche come valutazione dell’atteggiamento
- palpazione
- misurazioni e valutazione della motilità
- semiotica del segmento in valutazione
- valutazione di eventuali deficit vascolo-nervosi

Dopo avere valutato l’atteggiamento del paziente o del segmento che, in condizioni fisiologiche, è definito indifferente, mentre in situazioni patologiche, causa anchilosi dolore contratture, è definito obbligato; nell’ispezione viene valutata la normale morfologia del segmento corporeo in esame. Pertanto vengono annotate deviazioni nei vari piani quali varismo e valgismo, procurvazione e recurvazione, intra ed extrarotazione, scoliosi iperlordosi e ipercifosi, supinazione e pronazione. Vengono altresì osservate la presenza di eventuali reperti quali ecchimosi, edemi, aree eritematose, ferite che possono aiutare l’esaminatore nella comprensione della dinamica traumatica o ad identificare la sede della sintomatologia.
Nell’effettuazione della palpazione è requisito fondamentale la conoscenza anatomica della struttura in esame, onde potere riconoscere i vari reperi anatomici così da ricondurre a precise strutture il riscontro obiettivo. Vengono inoltre raccolti dati relativi al tono-trofismo muscolare, alla temperatura cutanee, alla presenza di versamenti articolari e non, alle dimensioni, consistenza e mobilità di eventuali neoformazioni.

Nell’esame degli arti risulta fondamentale la misurazione completa dei due segmenti onde accertare eventuali dismetrie. I reperi usualmente utilizzati per la misurazione dell’ arto superiore sono: il trochite omerale e l’epicondilo per la misurazione del braccio; l’epicondilo e lo stiloide radiale per quella dell’avambraccio. I reperi dell’ arto inferiore sono la spina iliaca antero-superiore e la rima articolare mediale del ginocchio per la misurazione della coscia;  l’ emirima articolare mediale ed il malleolo interno per la gamba. La misurazione va effettuata prima per l’intero arto quindi per i singoli segmenti.
Oltre alla misurazione di eventuali dismetrie segmentarie, a livello articolare vengono valutate la mobilità delle singole articolazioni, appurando così la presenza di eventuali deficit dovuti a impedimenti meccanici quali la perdita dei normali rapporti articolari o a contratture antalgiche, rapportando i valori ottenuti a quelli fisiologici riportati successivamente unitamente alle principali manovre di semiotica ortopedica. Proseguendo nella valutazione l’esaminatore dovrà ponderare la presenza di eventuali deficit vascolo-nervosi da ricondurre all’evento traumatico o alla patologia ortopedica in atto oppure a concomitanti patologie. Ecco perciò l’ importanza dell’ attento esame dei riflessi nervosi osteoarticolari, dei vari tipi di sensibilità nervosa, della presenza o meno dei polsi arteriosi, del decorso dei principali fasci vacolo-nervosi.

Esistono infine alcuni accorgimenti fondamentali nella esecuzione di un accurato esame obiettivo che sono:
- è essenziale mettere a nudo completamente la parte da esaminare
- le articolazioni portanti dovrebbero essere esaminate con il paziente in piedi e in posizione seduta
- è necessario esaminare sempre le articolazioni a monte e a valle di quella sintomatica
- si possono mettere in evidenza sottili modificazioni se si confronta sempre l’ articolazione controlaterale.

Nel dettaglio vengono qui analizzati i singoli distretti osteo-muscolari riportando i fisiologici valori di motilità articolare, i principali gruppi muscolari con le relative innervazioni e le principali manovre di semiotica ortopedica.

BIBLIOGRAFIA

HOPPENFIELD S. , L’ esame obbiettivo dell’ apparato locomotore , Aulo Gaggi Editore, Bologna 1976

MANCINI A., MORLACCHI C.,Clinica Ortopedica,Piccin Editore Padova, 1977

RANDELLI M., ROSSI P.,Valutazione della motilità articolare,O.I.C. Medical Press Firenze, 1984

MCMINN R.M.H., HUTCHINGS R.T.,Atlante di anatomia umana,Harofarma U.K. Ltd. London, 1992

AGRIFOGLIO E.,Manuale di ortopedia e traumatologia,Società Editrice Universo Roma, 1987

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